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      宿遷女子得了腎衰 買的太平洋“重疾險”卻難理賠

      2021年04月27日07:35  來源:荔枝新聞
       
      原標(biāo)題:女子得了“腎衰” 買了太平洋“重疾險”卻難理賠|解憂幫

      最近,宿遷市民陸女士向解憂幫求助,為了能多一份保障,她給自己購買了一份"重大疾病"保險,當(dāng)時業(yè)務(wù)員口頭宣稱,只要生病就可以獲得相應(yīng)理賠。但當(dāng)陸女士真的生病去理賠時,保險公司又搬出了條條框框,表示暫時無法理賠。陸女士覺得,自己被忽悠了。

      號稱"生病就賠" 實際有多項附加條件

      陸女士告訴記者,2018年12月29號,她經(jīng)人介紹到太平洋人壽保險宿遷支公司做業(yè)務(wù)員。為了完成業(yè)績,在一名老業(yè)務(wù)員推薦下,入職第二天,她就為自己購買了四份保險,其中一份就是"金諾人生重大疾病保險",每年交費4000元,要連續(xù)交滿20年。

      陸女士說:“老業(yè)務(wù)員就是跟我口頭講,貓抓狗咬, 只要發(fā)生什么病都報,當(dāng)時也沒有合同,合同是半年過后我要求申請給我的。”

      合同實在太厚,里面還有很多專業(yè)內(nèi)容,陸女士當(dāng)時并沒有細看。在保險公司干了一年左右,因為完不成業(yè)績,陸女士就離職了。今年2月份,因為老感覺頭暈,陸女士先后到宿遷、南京的醫(yī)院檢查,最終被確診為"慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期",需要長期服藥,每個月費用在3000元左右。

      這時,陸女士想到了自己購買的重大疾病保險,并找到保險公司要求理賠。可對方卻表示,慢性腎衰理賠,還必須要滿足:腎小球過濾率小于25%,肌酐大于442微摩爾每升以及病情持續(xù)180天這三個條件,目前陸女士一個條件也對不上,所以無法理賠。

      “保險公司意思是不能報,也不能賠,不算輕癥也不算重癥。當(dāng)時買保險就想著反正發(fā)生什么,我這還有一份大病保險,結(jié)果這大病保險感覺一點用都沒有。”陸女士無奈地說。

      陸女士咨詢醫(yī)生后得知,如果對上了保險公司的三個理賠條件,那就已經(jīng)到了慢性腎衰重癥的尿毒癥期。事實上,陸女士的疾病發(fā)現(xiàn)得比較早,還屬于輕癥的氮質(zhì)血癥期。陸女士的主治醫(yī)生米俠告訴她:“你現(xiàn)在腎衰,但是還沒達到那個階段,這一步要達到了就要透析了。”

      陸女士表示,這份保險合同上對于慢性腎衰的解釋,除了病情持續(xù)180天她可以看懂,其他兩個條件都是英文字母及數(shù)字,她根本看不懂。

      她還表示,買保險時,業(yè)務(wù)員并未告知一定要對上這些條件,確診為尿毒癥才可以理賠。“只要對上這些重大疾病,業(yè)務(wù)員告訴我就可以報,也沒給我講下面有什么條例。”

      那么,業(yè)務(wù)員究竟有沒有告知要達到相關(guān)數(shù)值才能理賠呢?記者找到太平洋人壽保險宿遷支公司,但無法聯(lián)系到當(dāng)時的業(yè)務(wù)員。面對記者提出的疑問,公司相關(guān)負責(zé)人的回答也是含糊其辭。“如果我作為客戶你作為營銷員,你拿這個東西來跟我講,你的腎上出問題達到這個數(shù)值,你覺得我會怎么想,是不是詛咒人的感覺?”

      保險業(yè)務(wù)經(jīng)理:相關(guān)條款客戶不問 我們就不講

      不光是公司負責(zé)人含糊其辭,在記者自稱要購買重大疾病保險時,這位業(yè)務(wù)經(jīng)理也表示他們的保險可以保186種疾病,只要有醫(yī)生的診斷書就可以賠。業(yè)務(wù)經(jīng)理說:“如果輕了就賠20%,如果重了就賠100%,腎病只要醫(yī)生開出來證明,就能報。”

      記者又提出,理賠是否需要提供相關(guān)檢查數(shù)值?可能是有所懷疑,這位業(yè)務(wù)經(jīng)理又改口表示,像腎衰、糖尿病等疾病理賠需要滿足一定條件,如果客戶在買保險時沒有仔細詢問,他們一般也不會告知這些內(nèi)容,并且有些業(yè)務(wù)員對涉及醫(yī)療知識的保險條款也是一知半解。業(yè)務(wù)經(jīng)理說:“不問就不講了,那要講了得講多長時間,這條款一個個講我能講一天,那上哪做成保險了。”

      對于事關(guān)理賠的保險條款,客戶不問,保險公司就可以不講嗎?行業(yè)主管部門明確表示,如果保險公司這樣做,就涉嫌違規(guī)銷售。宿遷市銀保監(jiān)局工作人員說:“確實是應(yīng)該說清楚,重要的條款應(yīng)該都是要告知的。”

      律師:保險公司如未如實告知 則需承擔(dān)理賠責(zé)任

      江蘇蘇博律師事務(wù)所律師吳波指出,像這種專業(yè)性極強的重大疾病保險,業(yè)務(wù)員在銷售時應(yīng)當(dāng)詳細說明理賠范圍,特別是對不屬于理賠的范圍,更要如實告知。否則,保險公司就要承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。“雖然在保險條款里約定了這個腎方面的疾病,只有達到尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)才可以理賠,但是如果因為你保險公司沒有盡到如實告知義務(wù),因此應(yīng)當(dāng)作出對你保險公司不利的解釋,也就是應(yīng)當(dāng)去理賠。”

      保險合同是典型的格式合同,因為條款的專業(yè)性以及保險術(shù)語晦澀難懂,一旦業(yè)務(wù)員不能明確說明,就會造成投保人和保險公司信息不對稱,對投保人來說有失公平,也違反了保險法的誠信原則。在這里記者也提醒消費者,在購買保險時首先要謹慎選擇保險公司,其次還應(yīng)該合理選擇保險產(chǎn)品,不要盲目聽從推薦。

      陸女士最終能否得到一定的理賠,解憂幫將繼續(xù)關(guān)注。

      (來源:江蘇公共新聞頻道/王兵 編輯/國正)

      (責(zé)編:蕭瀟、張妍)

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