北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生在遠程醫(yī)學(xué)中心出診。新華社發(fā)

　　浙江余杭區(qū)醫(yī)生通過遠程調(diào)取檢查影像進行會診。新華社發(fā)

　　上海市第一人民醫(yī)院專家團隊為市民提供在線咨詢服務(wù)。新華社發(fā)

　　河北灤州市人民醫(yī)院醫(yī)生在“醫(yī)共體”影像診療中心與灤州市中醫(yī)醫(yī)院的大夫一起為患者會診。新華社發(fā)

　　據(jù)統(tǒng)計，在我國去年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場中，醫(yī)院月接診患者超過3億人次，互聯(lián)網(wǎng)月活用戶規(guī)模超過5400萬，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療正逐步改變現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)模式和傳統(tǒng)醫(yī)療格局。面對如此龐大的用戶規(guī)模，國家也出臺一系列政策規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。從2018年出臺《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》等文件，到《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系(試行)》發(fā)布，再到醫(yī)保政策“松綁”，政策規(guī)范有序連貫。不過，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于涉及細分領(lǐng)域眾多，尤其在線上問診、醫(yī)藥電商等方面仍存在監(jiān)管漏洞，暴露出一些問題，在網(wǎng)上引起熱議。記者選取其中有代表性的事例，并就此采訪相關(guān)專家，探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的盲區(qū)與邊界。

　　監(jiān)管缺失、診療范圍模糊、醫(yī)療責(zé)任不明

　　運營管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不是互聯(lián)網(wǎng)平臺和醫(yī)療診治的簡單“1+1”，而是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)在管理方式、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容上的突破創(chuàng)新。但目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨多個層面的監(jiān)管難題，包括全流程監(jiān)管、診療范圍、權(quán)責(zé)認(rèn)定等方面。

　　網(wǎng)友“子非魚默言”：“微醫(yī)”說可以24小時咨詢，但醫(yī)生不回復(fù)有什么用？看完之后臉上皮疹越來越嚴(yán)重，現(xiàn)在問問題根本不回復(fù)，我想換個醫(yī)生問診，問客服就總是在搪塞。

　　不少人表示，自己不敢嘗試網(wǎng)上就醫(yī)，因為擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上問診、電子處方和藥品審核配送流程中存在監(jiān)管漏洞。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是新生事物，行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管都有待完善。

　　人社部中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保與醫(yī)改研究中心研究員廖藏宜：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前監(jiān)管滯后，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和硬件設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不健全，平臺上保障信息安全方面存在漏洞。但互聯(lián)網(wǎng)可以依托大數(shù)據(jù)為線上服務(wù)的風(fēng)險預(yù)警、過程追溯和及時處置提供監(jiān)管可能。事前通過編織制度籠子強化審核；事中要保障醫(yī)療安全以及服務(wù)的可及性、行為的合規(guī)性，加強對服務(wù)內(nèi)容、問診過程、醫(yī)囑處方等方面合規(guī)性的監(jiān)管，藥物配送過程可追溯；事后階段，加強電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、分解服務(wù)、患者滿意度等服務(wù)結(jié)果監(jiān)控。

　　網(wǎng)友“小梅子”：最近鼻炎比較嚴(yán)重，之前的藥用完了，就想著網(wǎng)上復(fù)診開藥方便點，結(jié)果醫(yī)生把我分到了三個不同的科室，都說不接診。

　　國家衛(wèi)健委要求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可對一些常見病和慢性病開展復(fù)診，但不允許首診。實踐中，首診是根據(jù)病人的自述還是以往醫(yī)院就診的記錄？哪些常見病和慢性病可以進行復(fù)診？

　　廣東省第二人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心負(fù)責(zé)人周其如：只要是在實體醫(yī)院首診確診過的，再來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診都屬于復(fù)診，只要診斷清晰，有臨床證據(jù)的，我們都認(rèn)可。對于復(fù)診病例，如果是臨床咨詢，就等于幫患者進行合理分診，或給出專業(yè)的建議，根據(jù)患者情況推薦相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)、科室甚至醫(yī)生，讓病人少走彎路；如果患者屬復(fù)診又沒有達到危急值的常見病、慢性病，我們會根據(jù)病情在線接診并按處方管理規(guī)定開具電子處方。一般來說，慢性病都可以線上診治，但每個慢性病都有危急值，比如高血壓，如果出現(xiàn)收縮壓到了180mmHg，舒張壓到了100mmHg以上，病人出現(xiàn)頭昏、頭暈、心慌等任何一個癥狀、體征，都不能在線上看，需引導(dǎo)、分診到線下專科。線上、線下診療行為必須按照規(guī)章制度和臨床診療指南進行合理診治。

　　網(wǎng)友“重慶市民雷先生”：孩子感冒咳嗽，按照在線醫(yī)生的建議，給孩子吃了兩天感冒藥和抗生素，癥狀沒緩解反而加重了。之后趕緊帶孩子去醫(yī)院，結(jié)果診斷是肺炎。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生多為利用空閑時間兼職，患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院選擇醫(yī)生就診，如果出現(xiàn)診斷失誤造成醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療事故，該由醫(yī)生、平臺還是醫(yī)院負(fù)責(zé)？

　　周其如：實體醫(yī)院申請了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，就要對其管理及診療行為負(fù)責(zé)，對醫(yī)生進行規(guī)范、培訓(xùn)、管理。線上一旦出現(xiàn)任何診療問題，均由實體醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)。醫(yī)生在開展線上診療前，必須要在取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療許可的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊（可多點執(zhí)業(yè)），執(zhí)業(yè)醫(yī)師還應(yīng)有相關(guān)專業(yè)臨床工作3年以上經(jīng)驗。平臺公司只是技術(shù)支撐，對數(shù)據(jù)安全負(fù)責(zé)，無法承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險和糾紛責(zé)任。目前所有線上問診平臺，基本都是掛靠醫(yī)療機構(gòu)的，不然沒法開展診療活動，否則就會違規(guī)。實體醫(yī)院也會與平臺簽訂合作協(xié)議，明確各自義務(wù)責(zé)任，如果出現(xiàn)過度宣傳或過度醫(yī)療的問題，那就要約定責(zé)任分擔(dān)。

　　誤診錯診漏診、醫(yī)生資質(zhì)良莠不齊、處方藥隨意開具

　　診療行為和診療質(zhì)量有待規(guī)范和提高

　　如何實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和行為的有效監(jiān)管，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的最大瓶頸。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的質(zhì)量控制行為管理需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)院自己做規(guī)范，國家層面并未出臺相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和行為的監(jiān)管法規(guī)。

　　網(wǎng)友“茶茶”：我在好大夫App上就診，醫(yī)生看了我的化驗單說應(yīng)該是白血病，我說我沒有任何癥狀，血常規(guī)也沒有問題，他說沒有的話也有血液疾病，讓我去做骨髓穿刺。結(jié)果去了醫(yī)院，醫(yī)生說我根本就沒病。

　　當(dāng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同程度出現(xiàn)誤診、錯診等問題。互聯(lián)網(wǎng)平臺本質(zhì)是在更大的虛擬時空范圍內(nèi)重新匹配患者醫(yī)療需求和醫(yī)生有效時間，在這樣的機制下，如何確保醫(yī)生線上服務(wù)質(zhì)量，做到線上線下同質(zhì)同效？

　　徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院常務(wù)副院長金培生：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的本質(zhì)仍是醫(yī)療，只是醫(yī)療服務(wù)的空間、載體發(fā)生了改變。因此，線上診療質(zhì)量管控仍應(yīng)遵守線下相關(guān)規(guī)定，并在線下保障醫(yī)療質(zhì)量和安全舉措的基礎(chǔ)上完善互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)管理制度。各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各自醫(yī)院實際情況，針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實施常態(tài)化管理，提升信息化服務(wù)效率，將醫(yī)院相關(guān)的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、智能醫(yī)療安全監(jiān)控平臺、互聯(lián)網(wǎng)藥物配送等有效對接平臺，輔助醫(yī)生的診療。

　　網(wǎng)友“sole sunny”：我在給家人問診時，平臺將該醫(yī)生標(biāo)注為某三甲醫(yī)院醫(yī)生，我打電話向該醫(yī)院求證，得到結(jié)果是查無此人。平臺回復(fù)稱，該醫(yī)生為某縣醫(yī)院醫(yī)生，之前調(diào)到三甲醫(yī)院又調(diào)了回來，信息未及時更新。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如果缺乏對線上醫(yī)生資質(zhì)的有效監(jiān)管，不僅會良莠不齊，甚至?xí)�出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的問題，嚴(yán)重影響患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信任感。

　　平安健康負(fù)責(zé)人：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺開展診療服務(wù)，必須確保互聯(lián)網(wǎng)診療活動的安全性。以平安健康A(chǔ)pp為例，醫(yī)生注冊賬號后，要輸入身份證號，再上傳醫(yī)生執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證或者醫(yī)生本人手持工牌照片，通過人工審查認(rèn)證才可以進行診療等活動，并依靠人臉識別等技術(shù)協(xié)助身份認(rèn)證。醫(yī)生若要開具處方，還要提交身份證、執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)生注冊證、專業(yè)技術(shù)資格證等資料進行審核以獲得處方權(quán)。

　　網(wǎng)友“白白的粥”：之前嗓子不舒服，醫(yī)生在線簡單問幾句癥狀、是否對青霉素過敏、是否以前使用過頭孢，就給我開了藥，雖然提示需經(jīng)過“提供處方”的流程，但實際上只需點擊“無過敏史”即可，不到兩分鐘，一個“電子處方”就開好了。

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在線上診療的過程中，一些有藥品銷售業(yè)務(wù)的商業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，存在鼓勵醫(yī)生給患者多開藥，甚至和制藥企業(yè)合謀推動過度用藥、拉升網(wǎng)上藥品銷量；一些平臺缺少線上處方審核監(jiān)管環(huán)節(jié)、缺乏針對過度用藥的管理等問題也逐漸暴露。

　　金培生：為避免互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院亂開藥，重點從幾個方面著手：一是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上系統(tǒng)里嵌入前置處方審核系統(tǒng)，在醫(yī)生開具處方時，由審方藥師對處方進行在線審核，合格后方可開具；二是加強培訓(xùn)，對取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師進行合理用藥、醫(yī)保政策等的培訓(xùn)，強化合理用藥的重要性；三是臨床藥師要肩負(fù)起指導(dǎo)患者安全、合理用藥的責(zé)任，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)里可設(shè)置藥師與患者面對面溝通渠道，藥師直接參與患者的用藥指導(dǎo)與教育；四是加強監(jiān)督管理，醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門，與實體醫(yī)院的管理目標(biāo)相一致，由專職部門、專職人員負(fù)責(zé)合理用藥監(jiān)管，接受患者不合理處方的投訴，將醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)上的執(zhí)業(yè)行為與績效、評先評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。

　　醫(yī)保支付障礙與濫用問題并存，患者信息敏感易泄露

　　醫(yī)保支付政策和用戶信息安全存在隱患

　　在不同地區(qū)，醫(yī)保支付的條件和標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，一些地區(qū)還存在過度醫(yī)保、濫用醫(yī)保的情況。由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特殊屬性，在便于存儲、流通的同時，也加大了患者隱私泄露的可能性。

　　網(wǎng)友“走過斑馬線”：協(xié)和醫(yī)院有我常用的藥，但協(xié)和醫(yī)院一號難求，以前每次開藥都十分麻煩，本以為協(xié)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線后復(fù)診開藥方便了，結(jié)果無法走醫(yī)保。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診大部分是異地就醫(yī)，我國醫(yī)療保險實行縣級或市級統(tǒng)籌的制度，保險政策在各地不盡相同，報銷比例和診療范圍有一定區(qū)別。問題集中表現(xiàn)在哪些治療項目、哪些藥品可以報銷，保險的起付線、封頂線、自付比例等方面。

　　廖藏宜：不同地方的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付政策存在差異，未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)肯定會跟上，但目前而言，落實到各地醫(yī)保政策上尚需制度準(zhǔn)備。既然老百姓有這個需求，醫(yī)療保障服務(wù)就應(yīng)該更加精準(zhǔn)、有針對性，醫(yī)保制度也得相應(yīng)調(diào)整，包括醫(yī)保支付制度、付費方式、定價標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式和特點進行完善。但還是應(yīng)該謹(jǐn)慎一些，避免出現(xiàn)過度醫(yī)保的問題，一方面要嚴(yán)格依托實體，實行線下線上結(jié)合的模式，同時參照現(xiàn)有定價標(biāo)準(zhǔn)，盡快完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保支付方式。

　　網(wǎng)友“湯圓兒愛學(xué)習(xí)”：在平臺上問診和現(xiàn)實中問診完全不一樣啊，誰知道問診的人是不是真的有病，或是有別的意圖？線下藥店與線上平臺“勾連”開藥已不算什么內(nèi)幕了，如果他們?yōu)E用醫(yī)保支付，那豈不是很不公平！

　　目前，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是按照線上線下公平的原則配套醫(yī)保支付政策。如果醫(yī)保對線上醫(yī)療服務(wù)按項目或服務(wù)單元付費，在監(jiān)管不到位的情況下，容易導(dǎo)致醫(yī)保資源濫用，產(chǎn)生基金管理風(fēng)險。

　　廖藏宜：可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)特點，探索價值醫(yī)療導(dǎo)向的激勵式付費機制，從數(shù)量付費向質(zhì)量、價值付費轉(zhuǎn)變，同時對診療過程和診療結(jié)果進行獎優(yōu)罰劣。建議采用病種或人頭服務(wù)包形式，綜合考慮臨床路徑、價格水平、醫(yī)保支付能力、患者體驗等因素測算不同等級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)包價值，并在合理總額預(yù)算基礎(chǔ)上實行病種或人頭打包付費，減少醫(yī)療成本和不合理的就診次數(shù)，防止醫(yī)保資源濫用。

　　網(wǎng)友“虛前席站票”：前幾天想在網(wǎng)上查詢病癥，進入一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院后，首先需要注冊，但要填很多內(nèi)容，包括姓名、電話、病史等個人隱私信息，像病史這種隱私內(nèi)容，我還是愿意和醫(yī)生當(dāng)面交流。

　　據(jù)騰訊智慧安全御見威脅情報中心分析，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院接入的第三方醫(yī)療服務(wù)平臺存在嚴(yán)重邏輯漏洞，這或?qū)��?dǎo)致平臺就診患者信息和醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)被泄露。

　　平安健康負(fù)責(zé)人：提供診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，首先必須健全相關(guān)的診療信息完全保障制度，從其網(wǎng)站、App等環(huán)節(jié)入手，在根源上防止信息泄露；其次是加強診療人員的隱私保護意識，采取一人一號實名制診療，發(fā)生信息泄露事件時能夠第一時間找出泄露人員并進行補救。從行政部門角度來看，加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，完善相關(guān)法律法規(guī)，建立對泄露信息人員問責(zé)制度，利用強制規(guī)定來保護信息安全。從患者角度來看，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)站、App時，需謹(jǐn)慎選擇正規(guī)平臺，避免造成自身信息泄露。

　　（本報記者 崔興毅 本報通訊員 郭 娟）